Talep Bilgileri

Bilgilerinizi adım adım girerek talebinizi tamamlayın

Geçici Rahatlama Paketi

Bilgilerim

Fatura Bilgileri

Ödeme

Onay

👤 Kişisel Bilgileriniz

Ad *

Soyad *

Ülke *

Şehir *

E-posta *

Telefon *

Test Sonuçları * (Kan ve/veya İdrar Testi - Son 3 yıl, PDF/JPG, Max 10MB her dosya, En fazla 5 dosya)

Kan testi ve/veya idrar testi sonuçlarınızı çoklu dosya olarak yükleyebilirsiniz (En fazla 5 dosya).

Alinzen AI'dan Bekledikleriniz (Şikayetleriniz) *

← Geri Dön

📄 Fatura Bilgileri

Fatura bilgilerim kişisel bilgilerim ile aynı olacak

Fatura Adı / Firma * *

TC Kimlik No / Vergi No * *

Vergi Dairesi (Opsiyonel)

Fatura Ülkesi * *

Fatura Adresi (Opsiyonel)

💳 Ödeme Bilgileri

Şifalanma hizmetimizden ücretsiz yararlanacaksınız.

Varsa ilave notunuz:

✓ Sipariş Özeti ve Onay

Seçilen Paket

Geçici Rahatlama Paketi

Bilgileriniz

Geçici Rahatlama Paketi

🏥 Alinzen AI'dan Bekledikleriniz - Son Kontrol

Eklemek istediğiniz hastalık veya şikayetiniz varsa buradan düzenleyebilirsiniz.

KVKK ve Gizlilik Politikasını okudum, kabul ediyorum. Kişisel verilerimin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında işlenmesini onaylıyorum. *

Talep Bilgileri

Geçici Rahatlama Paketi

👤 Kişisel Bilgileriniz

📄 Fatura Bilgileri

💳 Ödeme Bilgileri

🎫 Kupon Kodunuz Var Mı?

✓ Sipariş Özeti ve Onay

Seçilen Paket

Bilgileriniz

🏥 Alinzen AI'dan Bekledikleriniz - Son Kontrol